PODPORUJEME

Národní pochod pro život a rodinu 2019


Občanský institut

Občanský institut


Konzervativní listy


Hodonínská výzva


petice_proti_zakonu_adopce_dti_pro_homosexualy

Petice proti zákonu "ADOPCE DĚTÍ PRO HOMOSEXUÁLY"


Třetí odboj

TřetíOdboj.cz


VítěznýÚnor.cz


V.O.R.P.

Výbor na obranu rodičovských práv


wilberforce.cz

Institut Williama Wilberforce


klubod.cz/

Klub na obranu demokracie

19.01.2000
Kategorie: Zdravotnictví

Autor: Jiří Schlanger

Veřejné zdravotní pojištění

Teze k nejzávažnějším problémům právní úpravy


Veškeré úvahy o reformě systému veřejného zdravotního pojištění musí vycházet z ekonomických možností země; musí být jasně řečeno, že právo na zdravotní péči je ohraničeno objemem peněz, které je možné na tuto péči ještě vydat, aniž by to ohrožovalo rozvoj společnosti. Že tedy právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění je stejné právo, jako všechna ostatní, to jest - má své meze v tom, kolik je společnost obecně ochotna a schopna na jeho zabezpečení vydat. V úvahu nutno vzít i ochotu a schopnost společnosti přispívat na zdravotní péči z jiných veřejných rozpočtů, především z výnosů daní. Tyto meze je zapotřebí stanovit a dát jasně najevo, že volání po jejich změně nemůže být vyslyšeno, nebude-li provázeno celkovým hospodářským vzestupem. Ostatní je jen věcí dělení a regulací uvnitř stanovených mezí.

Klíčovým problémem současného stavu veřejného zdravotního pojištění je podle našeho názoru obecné nezvládnutí vztahu mezi svobodou a odpovědností v postkomunistickém období. V životě společnosti se to projevuje u jednotlivců (motivovaných obvykle jednáním jejich politického předvoje - politiků), je to však vtělováno i do úpravy postavení a činnosti jiných subjektů, kde je kladen důraz na svobodu, tj. především na oprávnění rozhodovat, aniž by byla stejná váha přiznána úpravě odpovědnosti za rozhodování.

Systém veřejného zdravotního pojištění je třeba založit na úvaze o tom, co na základě veřejných prostředků činit pro zdravé, aby se nestali nemocnými a co pro nemocné, aby se uzdravili.

Ve veřejném zdravotním pojištění je nezbytné řešit mechanismy, kterými bude stanoven rozsah zdravotní péče, hrazené z veřejných prostředků, výše úhrady za zdravotní výkony (má se na mysli činnost zdravotnických pracovníků, označovaná jako poskytování zdravotní péče) a regulace včetně regulace výše pojistného pro případ významného zvýšení nebo snížení poptávky po hrazené péči. Nynější systém je i po všech změnách, kterými prošel, v principu nepřátelský k pojištěnci, kterému má sloužit. Tzv. dohody, rozhodnutí a další opatření ve zdravotním pojištění nemůže pojištěnec reálně ovlivnit ani se jim bránit. Neobstojí ani argument, že ve volbách může dát hlas programu, který mu v oblasti zdravotnictví a zdravotního pojištění vyhovuje. Jednak politikové by měli rozhodovat o systému jako takovém (např. rozhodovat mezi pojištěním a státním systémem), nikoliv řídit jeho provoz, jednak volební období je příliš dlouhé a výsledky voleb příliš nejisté, aby bylo možné na orgánech z voleb vzešlých ponechat bezprostřední kroky k zajišťování a úhradě zdravotní péče - pro jednotlivce mohou rozhodnutí přicházet pozdě. I pro politiky by tak mělo být schůdnější ponechat provoz systému veřejného zdravotního pojištění na samosprávě. Jedině v případě, že připravovaná úprava bude obsahovat řešení těchto mechanismů, bude nová.

Není možné zachovat jako jediné regulační opatření pro dosažení rovnováhy systému dohodovací řízení o cenách péče, doplněné rozhodováním výkonné moci pro případ nedohody. Jde o to, že zákonem regulovaná výše příjmů se rozděluje ve vztahu k zákonem definovanému rozsahu výkonů (na tom nic nemění ani současné pojetí seznamu výkonů a mechanismu jeho přípravy a schvalování). Pak ale ve skutečnosti nejde o jednání o cenách, ale o jednání o klíči, jímž se jeden velký paušál rozdělí mezi jednotlivé nositele zdravotních výkonů (poskytovatele péče) více či méně spravedlivě na menší paušály více či méně s přihlédnutím k jejich podílu na celkové odvedené práci. Za těchto okolností by bylo lépe konstruovat právní úpravu tak, že by se dopředu oznámilo, kolik se zhruba předpokládá vybrat za rok na pojistném, polovinu vyplatit průběžně na zálohách orientačně podle výsledků předchozího roku a zbytek podle dohodnutého klíče po skončení roku. Taková úprava zásadní nedostatky systému neodstraní a zůstane jen více či méně zdařilou malou novelou.

Problém spočívá zjevně v tom, že systém veřejného zdravotního pojištění je v podstatě rámcovou veřejnou zakázkou, kde ten, kdo objednává (v prvopočátku pacient) není ničím limitován ve vztahu k nákladům na to, co objednává a co mu bude poskytnuto (to ovlivňuje především nositel výkonu), neboť poskytnuté výkony kontroluje a hradí někdo jiný (pojišťovna), kdo ale nemůže ovlivnit to, co se objedná a v zásadě ani to, co se poskytuje, a nemůže ani reálně ovlivnit objem peněz, které má k dispozici. Máme tedy namísto pojištění skupinových rizik, o které by ve veřejnoprávním systému mělo nejspíš jít, systém více či méně se zdravím souvisejícího věcného plnění formou výdeje zdravotních výkonů, prostředků a léčiv. Pokud nebude zainteresován pacient na takovém jednání, které povede k poskytnutí odpovídající péče za obecně přijatelných a splnitelných podmínek (včetně nákladů), pokud poskytovatel bude preferován za objem péče poskytnuté nemocným bez ohledu na to, co učinil pro zdravé aby se nemocnými nestali, a konečně pokud pojišťovna bude povinna platit, aniž by mohla reálně ovlivnit kolik vybere a za co a do značné míry ani kolik platí (zejména pokud se dle svých možností dohodne a výkonná moc to bez přímé odpovědnosti za výsledek změní), systém není možné reformovat.

Je otázkou, zda by nebylo možné získat čas na přípravu zcela nového zákona, pokud by vláda připustila, že je možné jednat o úpravě celého systému, tedy i o rozsahu péče, rozhodovacích a řídících mechanismech.

Cílem nového zákona by mělo být především vyvážení systému tak, aby byl schopen reagovat alespoň relativně pružně na výkyvy na straně příjmů i výdajů. To by přicházelo v úvahu posílením nikoliv vlivu výkonné moci na chod systému, nýbrž posílením samosprávné povahy tohoto systému. Není možné bezduše přeložit cizí zákony, ale nepochybně je možné nechat se jimi inspirovat a využít základních mechanismů, které jsou v nich popsány. Zákon by pak stanovil podmínky a pravidla, jimiž se řídí účastníci systému, tedy především pojištěnci, pojišťovny a zdravotničtí pracovníci.

Řešením nemusí být jen zavedení přímých plateb, nýbrž vtažení pojištěnce do procesu definování rozsahu péče hrazené ze zdravotního pojištění - nemělo by jít o disciplínu politickou, vyhrazenou tomu, kdo má momentálně parlamentní většinu, ale o relativně stabilní stav, zohledňující reálnou ekonomickou i zdravotní situaci obyvatel a vycházející z úplných a kvalifikovaných informací. Od zákona bychom očekávali stanovení nepodkročitelných limitů a procedurálních i věcných pravidel jejich změn.

Rozhodování o rozsahu hrazené péče by mělo vycházet z medicínských a věcných standardů včetně lékových. Bez jejich existence lze rovněž jen těžko systém reformovat.Bez existence standardů není ani možné očekávat aktivní účast pojištěnce v systému: bez nich neví jasně, co mu náleží a chybí mu tedy jednoznačné podmínky pro vynutitelnost a vymahatelnost jeho nároků. Na standardech by teprve bylo možné stavět další požadavky, zejména ty, které se týkají dostupnosti a kvalifikace zdravotnických pracovníků. Nelze se ani obejít bez standardů vybavenosti území veřejnými službami či zařízeními veřejných služeb včetně zdravotních - i ty podmiňují svým způsobem rozvoj území. Teprve pak lze mluvit o síti jako soustavě subjektů, poskytujících zdravotní péči hrazenou veřejným zdravotním pojištěním ve vymezeném rozsahu, za stanovených podmínek a v určeném území. Současně je nutné vytvořit podmínky pro to, aby ten, kdo chce poskytovat zdravotní péči bez nároku na úhradu ze zdravotního pojištění, mohl tak bez dalšího a především bez komplikací a bez vazby na veřejné zdravotní pojištění činit.

Není rovněž možné reformovat systém bez jednoznačného nastavení kritérií pro posuzování kvality a účelnosti zdravotní péče. Je známo, že nikoliv nevýznamné procento pacientů je léčeno pro chybně stanovenou diagnózu. Za těchto okolností pak může poskytování zdravotní péče ve skutečnosti i škodit. Bylo by správné, aby v těchto případech byla úhrada z veřejných prostředků omezována, neboť prvním zadáním veřejné zakázky na zdravotní péči by mělo být právě "kvalitně a účelně" v mezích dostupných peněz. V této souvislosti je nezbytné oprostit se od dosud tradované nepravdy, že každý pacient je jiný a že v medicíně nelze nic předvídat a tedy ani upravovat. Pokud je úprava v zahraničí možná, je dodržovaná a vynutitelná, pak by to mělo jít i u nás - tolik jiný by neměl být ani český pacient, ani český lékař. Stejně je zapotřebí definovat požadavek na počty výkonů, které musí subjekt poskytující zdravotní péči v konkrétním oboru provést ve stanoveném časovém období, aby si udržel kvalifikaci - samozřejmě ve vztahu k počtu výkonů celkem. Pak si lze představit i rozhodnutí o tom, že určitá péče nebude v České republice poskytována vůbec, neboť by šlo třeba o jeden výkon v roce, ale bude nakupována v zahraničí, kde se stejných výkonů dělá podstatně více - z hlediska zájmů pojištěnce to bude výhodnější (u pracoviště s více výkony lze očekávat větší zkušenost) a pro systém zdravotního pojištění zřejmě hospodárnější (jeden výkon ročně musí jinak zaplatit celý rok existence příslušného poskytovatele).

Bez standardů a kritérií kvality a účelnosti nelze ani účinně kontrolovat poskytnutou zdravotní péči, tedy ani účinně regulovat systém.

Pokud mají zdravotní pojišťovny spravovat zdravotní pojištění, musejí mít možnost se jako správci chovat. Je zvláštní, že stát se může vzdát zaměstnanců i podniků, na jejichž práci mu ve státním rozpočtu chybí peníze, zdravotní pojišťovna má však být povinna zaplatit každému, kdo poskytne pojištěnci péči, a to za ceny, které určí zpravidla někdo jiný, aniž by měla právo počet svých partnerů nebo objem disponibilních peněžních prostředků ovlivnit (ale to se již do jisté míry opakujeme). V očích výkonné moci a jejím prostřednictvím i veřejnosti jsou pojišťovny chápány jako kdosi, kdo neumí hospodařit - za nastavených podmínek by to ale neuměl nikdo; stačí jen srovnat podmínky, za kterých komerční pojišťovny s vynaložením mnohem menšího úsilí spravují jiná zákonná pojištění.

Pokud jde o organizaci zdravotního pojištění zdá se, že nejvhodnější by bylo krajské uspořádání pojišťoven (tedy právnické osoby působící na území kraje) s vazbou svých samosprávných orgánů na krajskou územní samosprávu a s příjmy podléhajícími mezikrajskému přerozdělení podle stanovených kritérií (nákladovost péče pro pojištěnce pětiletých věkových skupin počítaná z dlouhodobých průměrů na standardizovaného pojištěnce se jeví býti racionální).

Soustavu zdravotních pojišťoven je ovšem zapotřebí spojit tak, aby vznikl skutečně systém správy zdravotního pojištění. Není k tomu ale nutné vytvářet další instituci; postačí, když zákon vytvoří rámec působení společné organizace (svazu) zdravotních pojišťoven, která bude zajišťovat funkce společné celému systému, zejména soustřeďování a zpracování informací o plátcích pojistného a zdravotnických zařízeních, ekonomické analýzy a prognózy, systémové regulace včetně přerozdělení pojistného. Takové uspořádání by odpovídalo samosprávnému charakteru systému a zároveň by nekladlo významnější nároky na prostředky z veřejných rozpočtů. Dlužno poznamenat, že ani v původním věcném záměru, který byl na Ministerstvu zdravotnictví připravován počátkem loňského roku, se nepočítalo s tím, že by správu zdravotního pojištění musela vykonávat státní nebo polostátní instituce (přesněji instituce, která by byla součástí soustavy orgánů výkonné moci), nýbrž šlo o to, aby byly odstraněny současné překážky poskytování ucelených informací za celý systém tak, aby bylo možné kvalifikovaně rozhodovat o systémových regulačních opatřeních, a dále o to, aby pojišťovny mohly sdílet informace o pojištěncích (výkony x krát za život apod.), o plátcích pojistného (existence plátce, hlášení údajů pro pojišťovnu, platební kázeň) a o subjektech poskytujících zdravotní péči (úroveň péče, korektnost vykazování péče, apod.). Současný "systém" je uspořádán a chová se jako soustava nezávislých správců téhož veřejného rozpočtu, kteří spolu podle platné úpravy o zásadních věcech svého poslání nemohou mluvit (absolutní pojetí mlčenlivosti). Systému nepřidává ani zákonné organizační uspořádání Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR jako soustavy okresních pojišťoven bez subjektivity a přitom se samosprávnými orgány.

Systém veřejného zdravotního pojištění je ve skutečnosti koncipován spíše jako další daňový systém (skutečné pojišťovací principy jsou spíše popřeny nebo alespoň podstatně omezeny), a to jako systém povinný zákonný. Bylo by dobré koncipovat veřejné zdravotní pojištění jako povinný zákonný veřejný pojistný systém (základní), doplněný možností doplňkového smluvního pojištění zdravotní péče, přesahující rozsah hrazený ze základního pojištění a možností doplňkového smluvního pojištění služeb souvisících s poskytováním péče (ubytování, stravování). Současně je nutné zachovat možnost smluvního zdravotního pojištění jako způsob zajištění účasti na veřejném zdravotním pojištění za stanovených podmínek pro ty, kdo nejsou pojištěnci ze zákona. To, co by jinak mohlo být hrazeno z doplňkového pojištění, by mělo být umožněno hradit také přímo.

 

19.1.2000

 

RNDr. Jiří Schlanger

člen Smírčího soudu SKS